Quels sont les droits des médecins en la matière

C'est quoi ?

Un tarif supérieur à celui fixé par la Sécurité Sociale ; 25 € pour une consultation de base chez un médecin généraliste ( 23 € s'il s'agit du médecin traitant ), 28 € chez un spécialiste ( 25 € pour le médecin traitant ) .

Ces montants peuvent faire l'objet de majorations - de quelques euros à plusieurs dizaines d'euros - selon une nomenclature d'actes précise et codifiée ( orientation du médecin traitant , non-respect du parcours de soins coordonnés , visites à domicile, de nuit , jours fériés , spécialisation du médecin, âge du patient , etc ...)

Qui les pratique ?

Seuls les médecins conventionnés ( de secteur 1 et 2 ) peuvent effectuer des dépassements d'honoraires . Dans les faits , les médecins spécialisés de secteur 2 sont les plus nombreux ( 82 % des gynécologues , 76 ù des ORL ...) . Car contrairement à leurs homologues de secteur 1 , ils ont plus de latitude . Ils fixent librement leurs tarifs , mais << avec tact et mesure >> prône l'assurance- maladie . Une notion floue qui, dans les faits , ouvre grande la porte aux dérives .

Quid des non-conventionnés ?

Les professionnels de santé peuvent refusés de signer une convention avec la Sécurité Sociale . Dits << de secteurs 3 >> , les médecins libéraux << hors conventions >> sont alors libres de déterminer leurs tarifs . Leurs actes sont remboursés sur la base d'un tarif << d'autorité >> minime ( de 0,60 à 1,20 €) par la Sécurité Sociale et les complémentaires .

Dans quels cas le dépassement est-il toléré ?

pour les praticiens de secteur 1 :

1) S'il est consulé en dehors du parcours de soins coordonnés ( c'est-à-dire sans sollicitation d'un médecin traitant ) .

2 ) S'il fait l'objet d'une demande particulière de la part du patient , d'une exigence sans lien avec un motif médical ( déplacement du médecin , ouverture du cabinet à un horaire inhabituel ).

Les honoraires du praticien de secteur 2  sont en revanche, moins encadrés . L'Asurance maladie admet que <<la situation financière , la notoriété du praticien , la complexité de l'acte et le temps nécessaire à son exécution doivent être pris en compte >>.

Les dépassements d'honoraires ont atteint 7 milliardsd'euros en 2012 . source : observatoire citoyen des restes à charge en santé  

Des remboursements sont-ils prévus ?

les caisses d'Assurance-maladiene remboursent pas les dépassements d'honoraires . Seules les mutuelles proposent une prise en charge partielle ou totale . Leur couverture varie ( jusqu'à 100 %, 200 %, 300 % ... du tarif de base de la Sécurité Sociale ) selon les contrats . Sachez qu'un taux de 100 % correspond au remboursement d'une consultation de base  ( 23 € ) : 70 % émanant de la Sécurité Sociale et 30% de votre mutuelle . Mais si cette même visite vous est facturée 50 € , la différence avec le tarif Sécurité Sociale ( 23 € ) vous incombera  ( soit 27 € ). 

Comment savoir s'il y a abus ?

Quand le montant de la consultation est trois ou quatre fois supérieur aou tarif fixé en secteur 1 ( consultation supérieure à 69 € chez votre généraliste traitant ) . En l'absence de texte définissant le dépassement abusif , le conseil de l'ordre des médecins est le seul apte à le caractériser et à le sanctionner . Un médecin encourt alors une sanction financière équivalante au montan de son dépassement abusif . 

Comment s'en prémunir ?

 Informez-vous ! Votre médecin est-il conventionné ? S'il l'est , à quel secteur appartient-il ?  Très pratique , le moteur de recherche de l'Assurance-maladie , www.http://ameli-direct.fr recense les honoraires des professionnels de sané et des établissements de soins selon leurs actes . Sachez aussi qu'un médecin pratiquant un dépassement d'honoraires est tenu de vous remettre une information écrite préalable dès lors que le montant de ses honoraires est égal ou supérieur à 70 € . Enfin , tout praticien a l'obligation d'afficher de façon laire et lisible dans sa salle d'attente ou son cabinet ses honoraires , tarifications d'actes et de prestations , ainsi que son secteur et son taux de remboursement par la Sécurité Sociale .

 Renseignement sur :

www.http://leciss.org 

santé info droits tel : 0 810 004 333 ( numéro azur )

ou au 01 53 62 40 30  ( en semaine de 14 h à 18 h)